质量管理作者 Admin2024年2月16日6分钟阅读

根本原因分析:以「5问法」为例

根本原因分析(RCA)是一种用于解决质量流程中问题或不合格项的方法,旨在找到不合格的「根本原因」。RCA有助于纠正或消除原因,并通过预防措施防止问题再次发生。

根本原因分析与“5”为什么技术示例

根本原因分析(RCA)是一种用于解决质量过程中的问题或不合格情况的方法,旨在找到不合格事项的「根本原因」(实际起源原因)。RCA有助于纠正或消除原因,并通过预防措施防止问题再次发生。根本原因分析旨在提升产品或工艺质量,必须以系统化的方式进行才能有效。

开展根本原因分析有几种成熟的方法,每种方法适用于不同类型的问题和组织背景。这些方法包括:帕累托分析(按频率或影响对问题进行优先级排序);故障模式与影响分析(FMEA,系统评估潜在失效点);因果因素树分析(以层次结构映射影响因素);变更分析(研究问题发生前发生了哪些变化);屏障分析(识别失效的安全屏障);「5个为什么」技术(通过逐层追问深入探究因果关系);以及鱼骨图(石川图)技术(以可视化方式对潜在原因进行分类)。

根本原因分析的优势包括:建立可重复的、系统性的逐步流程,通过深入调查使一次分析能够验证另一次分析的结果;帮助识别组织质量改进的当前和未来需求;利用质量管理系统(QMS)中已有的数据,形成逻辑性的问题解决方法;以及识别不合格情况及其原因,从而找到永久性解决方案。

然而,RCA也存在挑战。这些挑战包括:未能为不合格情况制定经过适当定义的解决方案、无法识别所有根本原因、未考虑所有可能的失效模式,以及无法充分理解问题——从而在一开始就未能正确定义问题。

「5个为什么」技术的实践——一个示例:考虑这样一个已识别的不合格情况:维生素D3糖浆的粘度下降。通过连续五次追问「为什么」——为什么粘度下降?为什么混合时间不够?为什么没有遵守操作规程?——调查人员逐层剥开问题的每一层,直到找到真正的根本原因。该技术可扩展至「15个为什么」甚至「150个为什么」;追问越深入,分析就越彻底,从而揭示更好、更持久的解决方案。

在AmpleLogic等自动化QMS平台中实施时,根本原因分析可受益于预配置的调查模板、引导式工作流程和自动CAPA生成。这确保了每项偏差都得到彻底调查并永久解决,符合GMP要求,同时在整个过程中保持完整的审计追踪和数据完整性。

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